前些天偶然查账户,发现自开通自己的好大夫网页以来,已有了不多也不少的收入。琢磨着以什么方式把这些钱用到有意义的地方。今天终于抽出时间,完成了一件有意义的事: 把目前总收入的一部分,转到了一个患血液病的
卵巢交界性肿瘤(borderline ovarian tumour, BOT)是一种对基底层没有破坏性的非典型上皮增生, 大多数病变仅局限在卵巢。BOT是介于恶性与良性卵巢肿瘤之间的独立疾病,与侵袭性
体外受精-胚胎移植(IVF-ET,通常说的试管婴儿)治疗的控制性超促排卵过程中,多数采用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长方案进行降调节。GnRH-a 通过对垂体的降调节作用抑制内源性LH 峰,但可能对垂体功能产生持续抑制,影响黄体功能并直接影响子宫内膜的容受性;取卵过程抽吸卵泡时颗粒细胞的丢失使颗粒黄体细胞雌孕激素的分泌受损,也可导致黄体期功能不足,使胚胎种植和妊娠率降低。IVF 术后用药物促进或补充黄体的功能进行黄体支持可以改善病人黄体功能不足的缺陷, 相应提高胚胎种植率和妊娠率。黄体支持多开始于取卵日;若妊娠,多持续治疗至确诊临床妊娠或胎盘具有自主功能为止。目前临床采用的方案主要有补充孕激素、雌激素加孕激素以及HCG三种:一、补充孕激素黄体酮是黄体支持治疗的基本用药, 主要有肌内注射、口服和经阴道3种给药途径。1.肌内注射 肌内注射黄体酮针剂经济高效, 是目前临床最常用的给药方式。肌注黄体酮能提高黄体期血清孕酮浓度、改善黄体功能, 提高胚胎种植率和妊娠率, 改善IVF结局, 疗效确切。但最小有效剂量至今无统一标准, 不同中心黄体支持应用黄体酮的剂量差别很大, 从20mg /d到120mg/d。长期肌注黄体酮油剂注射可造成注射部位疼痛、红肿、硬结、炎性反应及变态反应影响药物吸收。2.口服 口服黄体酮是比较简便的方式,并且避免了肌注可能引起的红肿及其他局部不良反应。口服孕酮代谢的降解产物会产生嗜睡、头晕目眩、颜面潮红、胃酸分泌增多等副作用。至今口服黄体酮药物独立实验未发现致畸作用,保胎出生儿尚未有出生缺陷的报道,但仍需大样本的随机对照试验的证实口服黄体酮支持黄体的效果和安全性。目前在IVF黄体支持中可供采用的口服黄体酮主要有:安琪坦黄体酮胶囊, 200-300mg/d,1次或分3次服用。每次的用药剂量不得超过200mg;地屈孕酮片, 20-30 mg/d,1次或分2次服用,每次剂量不超过20mg(益玛欣黄体酮胶囊 200-300 mg/d,1次或2次服用。每次剂量不得超过200mg;琪宁黄体酮胶囊,200-300 mg/d, 1次或分2次服用。每次剂量不超过200mg。3. 经阴道给药 经阴道给药后,吸收迅速,无肝脏首过效应,药物作用直接到达子宫,提高子宫内膜组织局部的孕酮浓度,发挥局部内膜效应,全身不良反应最小。绝大多数研究显示,经阴道用孕酮效果优于口服; 较多研究显示其与肌注比较,也具有一定优势。经阴道给药方便、有效, 可能成为未来发展的趋势。可经阴道途径使用的孕酮制剂包括黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺酮,Crinone,每日1-2次,1次1支)、黄体酮胶囊(安琪坦、琪宁黄体酮胶囊,每日1-2次,1次1-2粒)、天然黄体酮栓(Cyclogest,每日1-3粒)以及黄体酮阴道环(Milprosa Progesterone Vaginal Ring,每周1次) 。此外,根据个体情况,可采用两种途径联合补充黄体酮,如:肌注加口服, 肌注加阴道给药,口服加阴道途径给药。二、在补充孕激素的基础上补充雌激素在辅助生殖过程中,在卵巢缺失或功能障碍妇女接受赠卵胚胎移植周期,雌激素需用于黄体支持。除此之外,补充雌激素是否会提高妊娠率仍有争议,黄体期是否应添加雌激素仍在探索中。目前荟萃分析结果认为现有的证据尚不足以证明IVF术后黄体支持加用雌激素是有益的。在IVF 周期黄体酮支持中添加雌激素是否有效可能与E2 的剂量、途径和或IVF 超促排卵的方案有关。目前可供IVF术后黄体支持采用的雌激素主要有戊酸雌二醇(补佳乐)、微粒化17β雌二醇(诺坤复)、17β雌二醇透皮吸收制剂(爱斯妥凝胶)。临床上较常用的是在补充孕激素的基础上添加口补佳乐每日1-3次,1次1-3粒。三、 补充HCG肌内注射HCG 促进雄激素芳香化转为雌激素及延长黄体寿命, 刺激体颗粒细胞雌孕激素的持续分泌,其次还可以刺激其他尚未明确的影响种植的黄体产物的分泌, 增强黄体功能。但由于用HCG进行黄体支持可增加卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生率,其临床应用受到一定限制,一般用于E2 水平较低的卵巢低反应患者。在IVF术后的黄体支持中,多与孕激素联合用药或与雌、孕激素联合用药,一般采用剂量为每周2-3次,1次1000-3000IU。IVF黄体支持中,较少单独使用HCG。新近有报道研究显示,对于卵巢正常反应的、采用短效GnRH-a诱发卵成熟的患者,两次1500 IU HCG注射可以有效支持黄体功能,并能有效避免OHSS 发生。四、其他GnRH-a在IVF术后黄体支持中的作用,近来也开始收到关注。有报道在采用200ug布舍瑞林诱导卵泡成熟后、予以 100 ug布舍瑞林每日3次、共15日以支持黄体,结果发现其黄体支持的效果与对照措施(10000 IU HCG注射诱导卵成熟后、给予阴道用微粒化黄体酮每日3次、每次200 mg)相当。有研究认为,GnRH-a用于黄体支持可能对在GnRH-拮抗剂(GnRH- antagonist)治疗的方案会更有效。但至今GnRH-a在IVF黄体支持中的临床应用资料尚少,还需更多研究为临床应用提供证据。总之,补充孕激素是目前IVF治疗中最常用的黄体支持方案。临床应用中应根据患者的促排卵方案、卵泡数、E2 水平、年龄等因素综合评估, 制定合理的个体化的方案, 尽量减少不必要的药物干预,做到更安全、有效的黄体期支持。主要参考文献:1. Geber S, Moreira AC, de Paula SO, Sampaio M. Comparison between two forms of vaginally administered progesterone for lutealphase support in assisted reproduction cycles. Reprod Biomed Online. 2007 Feb;14(2):155-82. Stadtmauer L, Silverberg KM, Ginsburg ES, Weiss H, Howard B. Progesterone vaginal ring versus vaginal gel for luteal support with in vitro fertilization: a randomized comparative study. Fertil Steril. 2013 Feb 11. pii: S0015-0282 (13) 00014-9. doi: 10.1016 / j. fertnstert.2012.12.052. [Epub ahead of print]3. Lin H, Li Y, Li L, Wang W, Zhang Q, Chen X, Yang D.Oral oestradiol supplementation as luteal support in IVF/ICSI cycles: a prospective, randomized controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Dec 31. pii: S0301-2115(12)00547-74. Tay PY, Lenton EA. Inhibition of progesterone secretion by oestradiol administered in the luteal phase of assisted conception cycles. Med J Malaysia. 2003 Jun;58(2):187-95.5. Kolibianakis EM, Venetis CA, Papanikolaou EG, Diedrich K, Tarlatzis BC, Griesinger G.Estrogen addition to progesterone for luteal phase support in cycles stimulated with GnRH analogues and gonadotrophins for IVF: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2008 Jun;23(6):1346-54. doi: 10.1093/humrep/den115. Epub 2008 Apr 11.6. Kol S, Humaidan P, Itskovitz-Eldor J. GnRH agonist ovulation trigger and hCG-based, progesterone-free luteal support: a proof of concept study. Hum Reprod. 2011 Oct;26(10):2874-7. doi: 10.1093/humrep/der220. Epub 2011 Jul 21.。02/14651858.CD004830.pub2.7. Pirard C, Donnez J, Loumaye E. GnRH agonist as luteal phase support in assisted reproduction technique cycles: results of a pilot study. Hum Reprod. 2006 Jul;21(7):1894-900. Epub 2006 Mar 23.
围绝经期和绝经妇女中,雌激素水平的低落促使血管舒缩症状的发生,也是外阴、阴道萎缩症状和骨质丢失的主要原因之一。激素替代治疗(HRT)对潮热多汗、睡眠障碍等围绝经期症状和泌尿生殖道萎缩及相关的症状有效,并可有效预防骨质疏松。对于围绝经期和绝经后患者,HRT最常用的形式是口服给药。此外还有经皮、经阴道等非口服途径。进行HRT时,应根据不同个体性激素缺乏的具体情况及由此而引起的不同临床表现,有针对性地选择适合于个体的性激素种类、给药途径和方法。1.口服途径口服雌激素对绝经期症状特别是血管舒缩症状如潮热、多汗等均有良好的作用,可预防绝经后雌激素缺乏引起的骨质疏松。HRT中常用的口服雌激素包括天然雌激素和合成雌激素。天然雌激素具有对肝代谢影响较弱、便于监测体内雌激素水平等优点。主要有补佳乐(戊酸雌二醇)、诺坤复(微粒化17β-雌二醇)、结合雌激素(倍美力)。其中,补佳乐和诺坤复常用方法为1 mg/d共21d,有子宫者需在后10d加用孕激素。结合雌激素口服0.3--0.625mg/d共28d,后期加用孕激素。也可采用结合雌激素和孕激素连续联合方案。合成雌激素中维尼安 (乙炔雌三醇环戊醚,Nylestriol)也用于HRT。可每2周2mg或每月5mg,长期服用。症状改善后维持量为每次1~2mg,每月1~2次。每月需加用孕激素。加用孕激素的剂量,在序贯方案中,原则上以可将内膜转化为分泌相为准,通常每周期连续10天(一般在周期第17~26天)。可选择的药物有琪宁200~300mg/d、益玛欣200mg/d,安琪坦10~20mg/d、安宫黄体酮6~10mg/ d、达芙通(地屈孕酮)10~20mg/ d、醋酸环丙孕酮1mg/ d,醋酸氯地孕酮1~2mg/ d、醋酸炔诺酮1~2mg/ d等。在连续联合方案中,每日剂量为上述的1/2~1/3。雌孕激素复方制剂也常用于HRT治疗中。目前应用较多的有克龄蒙(11片 2mg戊酸雌二醇和10片含2mg戊酸雌二醇及1mg醋酸环丙孕酮的复方制剂)、倍美盈(14片0.625 mg结合雌激素和14片含0.625 mg结合雌激素及5 mg醋酸甲羟孕酮的复方制剂)、倍美安(结合雌激素0.625mg和安宫黄体酮2.5 mg的复方制剂)、诺更宁(2mg微粉化17β-雌二醇与l mg醋酸炔诺酮的复方制剂)以及诺康律(由2mg微粉化17β-雌二醇与l mg醋酸炔诺酮组成的模仿生理周期的三相复方制剂),用法为每日1片连续口服21天,须停药至少一周。近年还有芬吗通(14片1mg/2mg 17β-雌二醇和14片含1mg/2mg 17β-雌二醇及10mg地屈孕酮的复合包装),也用于治疗萎缩性阴道炎、绝经期血管舒缩症状,每日1片口服。与传统的HRT 采用的激素明显的不同,利维爱(tibolone, 7-甲基异炔诺酮)是有弱雌、孕、雄激素活性的甾体化合物, 针对不同的靶组织器官分别具有雌、孕、雄三种激素样活性,被归为组织选择性雌激素活性调节剂(STEAR)。其代谢产物强烈抑制雌酮向E2 转化,故无乳腺癌及子宫内膜癌的危险,补充雄激素可使绝经后妇女精神饱满及促进性机能,且用药期间阴道出血相对较小,被认为是当今较接近于理想的绝经后HRT药物。一般每日口服2.5 mg,可根据患者症状改善程度对剂量进行调整,以最低有效剂量(如,1.25 mg/d即1/2量)维持,并且定期进行检查。2. 经皮途径雌激素经皮吸收,避免了肝脏首过效应,适用于有胃肠肝胆胰腺疾病及需要避免对肝脏代谢影响的患者。如严重高血压、血甘油三脂异常升高、糖尿病、栓塞史的妇女。以及不能耐受或不愿口服药物、口服不能很好吸收的患者。经皮雌激素制剂有贴剂、凝胶、软膏等剂型。常用的贴剂有:松奇(每片贴膜含有1.5 mg的半水合雌二醇活性成分),开始治疗时一周1片,连用3周,停用1周。并于使用贴片的最后5日加用孕激素,连续5日。如症状缓解不佳,几个月之后可增加剂量至一次2片,一周1次。可连用3周,停用1周,或持续应用。最大剂量为一次2片,每周更换,不能超时。此外还有欧适可 (每片贴膜含5 mg或10 mg 的17β雌二醇)、得美素(每片贴膜含2 mg或4 mg雌二醇)、更乐和伊尔贴片等,每天可分别向体内释放25 μg或50 μg17β雌二醇,每周贴2片。凝胶剂主要有爱斯妥凝胶(每半剂量尺相当于1.25 g,每1.25克含雌二醇0. 75 mg),已绝经者可每次用1.25-2.5 g,每日1次,涂于肩、臂、腹部和大腿等部位皮肤,连用25日,并自第14日开始加孕激素,连用12日,停1周,再重复治疗连用25天,停5天。有子宫者应与孕激素连用25天。尚未绝经者需在后期加用孕激素10~12天。苯甲酸雌二醇软膏也可用于皮肤,一次1.5g(含1.35mg苯甲酸雌二醇或0.98mg雌二醇)涂,一日1次,每月按月历1-24日连用,第15-24日每日合用孕激素。3. 经阴道途径雌激素经口服、经皮或肌肉注射途径(少用)给药对绝经后阴道干燥、性交痛、泌尿生殖系统感染、排尿困难、尿道烧灼痛等泌尿生殖道萎缩及萎缩性阴道炎症状都有作用,但改善外阴、阴道症状及体征最快的途径还是阴道内给药。常用的阴道用雌激素制剂有:倍美力软膏(每克含结合雌激素0.625mg) ,每次使用0. 5 ~2g, ,连续20天为一疗程,停药7天后开始第2疗程;欧维婷软膏(每克含雌三醇0.5mg) ,第1周内每天使用1次0.5 g软膏,然后根据缓解情况逐渐减低至维持量(如每周用2次); 更宝芬胶囊(普罗雌烯,德国默克),每枚含普罗雌烯10mg每日1次,20天为一疗程。如病因或影响因素持续存在,则可继续应用,或停药7天后再用。更宝芬胶囊阴道给药,药物直接作用于阴道黏膜,不被黏膜组织吸收,具有严格的局部雌激素作用,无全身雌激素效应。经阴道途径用雌激素对改善生殖道萎缩症状更具优势:起效更快、使用时间和剂量也更灵活。HRT的理想效果就是有效缓解血管舒缩症状、预防泌尿生殖器官萎缩、预防绝经后骨加速丢失、保护心血管功能,提高生活质量,同时无阴道出血,不增加癌的危险。根据不同个体卵巢功能衰退的状况、性激素缺乏的具体情况及由此而引起的不同临床表现,有针对性地进行生理性补充以期缓解症状、延缓退化性疾病的发生、提高生活质量而不引起重要的不良反应,是HRT的治疗原则。可根据患者主要症状严重程度、机体状况决定性激素的给药途径和使用剂量,并根据病人个体反应、随病情变化进行调整。需要强调,HRT应采用个体化治疗,选用最小有效剂量激素,把激素治疗的副作用降到最低限度,使患者安全受益。治疗期间必须尊重病人的意愿,并定期(每6个月)进行个体化风险/益处评估,,以便确定是否继续给药、调整或停止给药。
有报道,43-44岁妇女接受ART怀孕的几率大约是4-5%,45岁以上大约是1%。高龄妇女接受ART治疗结局不理想,年龄是最大的影响因素。最近在2012ESHERE会议上交流的一项意大利的研究:“43岁以上妇女要求ART, 治疗还是不治疗?”,有一定参考价值,简介如下。该生殖医学中心在充分告知受孕几率后、只对那些充分理解不良结局的高龄病人进行ART治疗。有622 病人接受咨询, 188 (30%) 人接受 ART治疗。其中: 173 人44-46岁,其中 15人超过 46 岁。 共进行342 周期,其中 153个周期 (45%) 取消;获得189 个卵,总共113 个胚胎用于移植 (启动周期的33%)。12例获临床妊娠,但4例早孕期流产。.病人活产率4%,按启动周期计算,活产率2%。 46 岁以上无1例活产。作者认为,高龄妇女有权利要求ART治疗,但是怀孕率很低。建议在病人充分咨询后、为其提供最后的怀孕机会。(C. Tabanelli1 et al.2012.ESHERE)