前些天偶然查账户,发现自开通自己的好大夫网页以来,已有了不多也不少的收入。琢磨着以什么方式把这些钱用到有意义的地方。今天终于抽出时间,完成了一件有意义的事: 把目前总收入的一部分,转到了一个患血液病的小孩家长的账号。从网上看到,小孩来自四川边远地区,他父母的主要经济来源是卖芒果,但对于高额的治疗费用,几乎是杯水车薪。若有经济支持,他的病是很有希望治好的。所以,把额外劳动的收入、病友们送给我的祝福和感谢,转给了需要帮助的可爱小孩,这也是把病友们的爱心和祝福传递出去,祝小朋友顺利渡过难关,健康成长。从某种意义讲,好大夫网站这个交流平台,促成了这件有意义的事。这是一个好的开始,爱心和祝福将会一直传递给需要帮助的人。能帮助别人,是幸福的事。还是那句话:愿大家健康,好孕,幸福!(2015-7-25)续:昨天从微信圈看到大家都在转发成都商报报道的另一个14岁患血液病的小孩,家里为给小孩治病已负债累累,孩子父亲卖核桃筹集医疗费。我也不需要买那么多核桃,于是要了孩子父亲的账号,把开通好大夫网站以来收入的一部分转了些款给孩子继续治病。病友们的爱心也通过这种方式传给了孩子,愿这孩子能在大家的帮助下早日康复。(2015-8-29)
卵巢交界性肿瘤(borderline ovarian tumour, BOT)是一种对基底层没有破坏性的非典型上皮增生, 大多数病变仅局限在卵巢。BOT是介于恶性与良性卵巢肿瘤之间的独立疾病,与侵袭性上皮性卵巢癌相比, 总体预后较好。一、卵巢交界性肿瘤患者的保留生育治疗BOT在人群中的发生率为1.8–4.8/10万,占卵巢上皮性肿瘤的10%-20%。近年40岁以下BOT患者的比例有升高趋势,大多数患者有生育要求,因此保留生育功能的手术治疗日益应用广泛。BOT的保留生育功能手术是一种全面分期手术 ,至少保留子宫和一侧输卵管与卵巢。主要包括通过单侧输卵管卵巢切除术(unilateral salpingo-oophorectomy ,USO)或卵巢囊肿切除术(cystectomy ,C),双侧囊肿切除术(bilateral cystectomy , BC) 和 USO+对侧囊肿切除术(contralateral C ,CC)) 。一项纳入了39项研究、5105 例BOT患者的Meta分析显示, 2752例患者接受了保守手术 (817 例接受C, 89 例BC, 1686 例USO,118例 USO+CC)。 接受C, BC, USO 及 USO+CC四种手术方式的累计复发率分别是25.3%, 25.6%, 12.5% 和26.1%。保育治疗是否增加患者BOT的复发率尚有争议。近年较多回顾性研究认为,BOT患者保留生育术后,复发风险略高于不保留生育患者,但并不影响总体生存率。对于有生育要求的年轻对单侧BOT患者,通常推荐腹腔镜下USO术;双侧BOT患者,通常推荐BC术。对于有生育要求的年轻BOT患者,目前多数学者认为术后化疗、放疗等辅助治疗并无明显改善预后的作用,一般不推荐采用。目前,较高比例的生育年龄女性采用保留生育手术;保留生育功能的腹腔镜手术成为大多数年轻BOT患者治疗的第一选择。多项研究提示,年轻的BOT患者,保育治疗后,可有较理想的妊娠率。一项对≤40岁、接受保育治疗的BOT患者的回顾性研究显示,保育治疗后,92例中有22例尝试怀孕,15例 (68%) 成功妊娠。另一项研究报道,23例≤40岁保育治疗后的BOT患者中,17 例(74%) 在48.2月随访期中怀孕。另有类似报道,在44例≤40岁的IC期及以上BOT患者中,33例接受了保育手术.共妊娠34次, 活产26 例。国内有数据显示,对晚期(Ⅱ~Ⅳ期) BOT患者进行保留生育治疗,18例患者有妊娠愿望, 11例成功妊娠, 共妊娠15 次, 足月分娩11 例。Uzan C 等报道41例II 或 III 起浆液性BOT患者保育术后,中位随访期57月(范围 4-235),复发率高达56%, 但存活率尚好 (5年存活率100%,10年存活率 92%),1例因侵袭性复发死亡。14患者中,18人次怀孕,其中9人次为自然受孕。新近(2019年)一项研究报道,19例 II 或 III 期浆液性 BOT保育治疗患者中,复发率 26.3%.,10例有意愿怀孕者中,4例自然怀孕。较多临床资料显示,晚期 BOT保育手术治疗后,仍有望获得较理想的妊娠结果。有作者报道晚期双侧卵巢交界性浆液性乳头状瘤患者,复发率更高,复发更快。另有报道II期及以上、双侧、CA125升高、粘液性BOT患者, 保育术后复发更快。对于晚期BOT患者, 应谨慎选择保育治疗,术后应尽快尝试怀孕,警惕复发。保育治疗后,部分年轻BOT患者可自然受孕,但部分患者存在生育困难。一项对33例卵巢子宫内膜样交界性肿瘤(endometrioid ovarian borderline tumors, EBOT)患者的回顾性研究中, 25例患者进行内膜评估,其中13例(52.0%)同时存在内膜异常;年轻、未生育、有阴道异常流血病史的EBOT患者,合并内膜病变发生率更高。 中位随访期为54月 (范围: 14-250 月), 3例 (10.3%) 复发。在9例尝试怀孕的患者中,仅1例(11.1%) 妊娠并活产。提示EBOT保育手术时,应进行内膜取样,早期发现可能合并的内膜病变。在选择最适合保育手术的人群时,也需考虑肿瘤分期和患者同时存在的不孕因素,如盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症等;治疗过程中,可纠正或解除部分不孕因素,以增加患者保育治疗后的妊娠机率。二、卵巢交界性肿瘤患者保育术后的妊娠问题BOT患者保育治疗后,部分仍可获得自然妊娠;部分需进行促排卵治疗,或者接受辅助生殖技术助孕。1.自然妊娠BOT患者保留生育功能手术后,卵巢功能的恢复具有个体化特点及不确定性,自然受孕有一定的随机性。国内外的大量回顾性临床报道显示,年轻的BOT患者保育治疗后,总体来说有较高的受孕率。患者也可能存在某些影响自然受孕的因素,为提高周期受孕可能性,对患者术后密切随访,及时给予患生育指导, 必要时进行促排卵或助孕治疗。2.促排卵治疗及体外受精-胚胎移植对部分术后存在排卵障碍问题的BOT患者,可采用促排卵药物,增加患者受孕机会。同时注意排查患者夫妇潜在的不孕因素,必要时采取体外受精-胚胎移植技术(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)助孕。对保育治疗后的BOT患者进行促排卵后IVF助孕, 国外已有较多临床报道。1992年文献最早报道了1名 36岁单侧TOB患者,在单侧输卵管卵巢切除术后3月,开始大剂量促性腺激素促排卵,进行IVF获成功妊娠并分娩。Park CW等2007年报道,对保育治疗后的BOT不孕患者进行控制性卵巢刺激 (controlled ovarian stimu1ation,COS)及IVF,患者平均年龄30 (范围22-40)岁,5例患者共进行 10个IVF 周期治疗。其中 2个取消周期,另8个周期平均获卵数5.6 (范围2-16)、 受精率74.4%.;临床妊娠率、种植率及活产率分别是 50.0% (4/8)、 31.6% (6/19) 及50.0% (4/8 )。 IVF的平均随访期是 29.6 (范围14-61) 月。第1年每3个月、之后每6个月随访,随访期无复发。另有报道,43例TOB患者保育治疗后,9例TOB局部复发(其中8例为浆液性TOB);19例患者妊娠,其中7例通过IVF妊娠,7例中有4例复发(2例在IVF治疗前,2例在IVF治疗后),均为BOT。IVF治疗后复发的2人,随访期无再复发证据。Fortin A 等的报道中,40 例接受保育手术的患者(27例BOT, 10例非上皮性肿瘤, 3例为卵巢上皮浸润癌),其中5 例进行促排卵治疗,35例进行IVF。从保育手术日开始进行372月随访, 17例(42.5%)患者通过IVF获妊娠, 其中1 例自然流产, 16 例分娩23名婴儿 (包括三胎和双胎妊娠)。35例进行IVF治疗的患者中,3例在促排卵后复发,推迟IVF治疗。40例中,无人发生病情进展,也并未增加复发风险。多数学者认为对BOT、尤其是早期别的BOT患者保育手术治疗后,IVF是可接受的。Gallot D 等报道1例21岁的IIIA 浆液性BOT未育患者,接受保留生育功能手术;6月后复发,切除复发病灶,进行“紧急”IVF,冻存胚胎。之后接受放疗;15月之后,解冻胚胎移植,获成功妊娠并分娩。这一方式为双侧卵巢切除的IIIA期BOT患者,提供了卵子捐赠之外的治疗选择。Porcu E 等报道1例BOT患者,在右附件切除术后,诱导排卵、取卵后冷冻卵子;在行左侧卵巢切除术39月后,进行卵子复苏、卵胞浆内单精子注射、胚胎移植,获双胎妊娠。对保育术后面临早绝经风险的年轻BOT患者,卵子冷冻保留生育力,也是一个可靠选择。3.促排卵药物和IVF-ET的应用风险IVF是否增加BOT的复发风险尚无定论。有研究认为,接受IVF治疗的不孕患者与未接受IVF的不孕患者比较, 因暴露于卵巢刺激药物 ,发生BOT的风险增高。常用的卵巢刺激药物克罗米芬(clomiphene citrate),促性腺激素(Gonadotrophin,Gn),包括人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotrophins, hMG )、促卵泡素(follicle-stimulating hormone,FSH),促性腺激素释放激素类似物(gonadotrophin-releasing hormone analogues,GnRH-a),人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophins)的使用,与卵巢癌或BOT的发生风险是否有关,仍有争议。IVF卵巢刺激对卵巢恶性肿瘤发生风险的长期效应还不明确。荷兰一项对19146例接受IVF治疗的患者及6006例未接受IVF治疗的不孕患者进行的随访研究,提出IVF卵巢刺激可能增加卵巢恶性肿瘤及BOT的风险。另一项纳入11项病例对照研究、14项队列研究,包含共182972 患者的Meta分析显示,接受IVF与非IVF治疗的患者相比,使用CC或CC联合Gn, 与未用药患者比较,均无证据显示发生侵袭性卵巢肿瘤的风险增高。丹麦一项队列研究提示,BOT的总体风险与卵巢刺激药物无关;也未发现使用卵巢刺激药物的周期数、随访时间长度与BOT的发生有关;但使用≥4个周期孕酮,卵巢BOT、尤其是浆液性BOT的发生率,出现有统计学意义的升高。有更严重不孕问题的患者,一般会接受更多的治疗。因此,患者的不孕因素、不孕的严重程度,都会影响风险评估。通过对近年有关文献的总结,可以看出,IVF使用卵巢刺激药物可能增加BOT的发生;但是否增加BOT患者的复发率、与卵巢癌发生是否相关,尚无定论。促排卵治疗是辅助生殖技术中的重要步骤,在BOT患者的不孕症治疗中,如何决策是否促排卵及适宜的促排卵方案,是帮助患者快速、安全获得妊娠的重要环节。需综合患者的肿瘤期别、肿瘤类型和卵巢储备功能情况,进行个体化治疗。三、随访BOT保育治疗后,自然试孕或接受助孕治疗期间,每3月需进行CA125监测和阴道超声检查。Franchi D等对34例保育术后、疑有复发病变的BOT患者进行前瞻性观察,每3月进行检查,中位随访时间为9.8月 (范围,3-54月 ),根据开始研究时囊肿的大小分为3组:≤10 mm, 10-20 mm, 和 >20 mm.。随访时间、囊肿直径和腔内有无乳头增生是决定囊肿生长速度的因素。囊肿直径≤10 mm组生长速度最慢(0.06 mm/月),囊肿直径>20 mm组生长速度最快(1.92 mm/月),所有复发病变的组织学检查均与最初BOT病理分型相同。该研究提示在部分患者,经阴道超声在检测BOT复发和评价留存的正常卵巢组织功能是可行的。参考文献1.Trillsch F, Ruetzel JD, Herwig U, et al. Surgical management and perioperative morbidity of patients with primary borderline ovarian tumor (borderline ovarian tumor). J Ovarian Res. 2013;6:48.2.Gershenson DM. Management of borderline ovarian tumours. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017;41:49-59.3.Beiner ME, Gotlieb WH, Davidson B, et al. Infertility treatment after conservative management of borderline ovarian tumors. Cancer. 2001;92(2):320-325.4.刘小媛,张蔚,黄玥.保留生育功能手术在晚期卵巢交界性肿瘤中可行性的meta分析. 现代妇产科进展,2015,11:832-8355.Lian C, Chen X, Ni Y, et al. Pregnancy after fertility-sparing surgery for borderline ovarian tumors. Int J Gynaecol Obstet. 2016;134(3):282-285. 6.Vasconcelos I, de Sousa Mendes M. Conservative surgery in ovarian borderline tumours: a meta-analysis with emphasis on recurrence risk. Eur J Cancer. 2015;51(5):620-631.7.Liu F, Hu DH, Zhang YF, et al. A retrospective study of tumor and fertility outcomes after fertility-sparing surgical treatment of patients with borderline ovarian tumors. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2017;97(47):3699-37038.Fang C, Zhao L, Chen X, et al. The impact of clinic pathologic and surgical factors on relapse and pregnancy in young patients (≤40 years old) with borderline ovarian tumors. BMC Cancer. 2018;18(1):1147.9.Zhao J, Liu C, Liu J, et al. Short-term Outcomes and Pregnancy Rate After Laparoscopic Fertility-Sparing Surgery for Borderline Ovarian Tumors: A Single-Institute Experience. Int J Gynecol Cancer. 2018;28(2):274-278.10.Ratanasrithong P, Benjapibal M.Pregnancy Outcomes after Conservative Surgery for Early-Stage Ovarian Neoplasms Asian Pac J Cancer Prev. 2017;18(8):2083-2087.11.Helpman L, Beiner ME, Aviel-Ronen S, et al. Safety of ovarian conservation and fertility preservation in advanced borderline ovarian tumors. Fertil Steril. 2015;104(1):138-14412.Gui T, Cao D, Shen K, et al. Management and outcome of ovarian malignancy complicating pregnancy: an analysis of 41 cases and review of the literature. Clin Transl Oncol. 2013;15(7):548-554.13.Dara E, Fauvet R, Uzan C, et al.Fertility and borderline ovarian tumor: a systematic review of conservative management, risk of recurrence and alternative options. Hum Reprod Update. 2013;19(2):151-166.14.Tinelli FG, Tinelli R, La Grotta F, et al. Pregnancy outcome and recurrence after conservative laparoscopic surgery for borderline ovarian tumors. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(1):81-87.15.Hamed AH, Emerson R, Bonaventura L, et al. Pregnancy after laparoscopic bilateral partial ovarian decortication for stage IC borderline ovarian tumour. J Obstet Gynaecol Can. 2014;36(9):826-829. 16.Frega A, Coluccia AC, Di Martino G, et al. Borderline ovarian tumors, fertility-sparing surgery and pregnancy outcome. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014;18(2):281-284.17.Uzan C, Kane A, Rey A, et al. Outcomes after conservative treatment of advanced-stage serous borderline tumors of the ovary. Ann Oncol. 2010;21(1):55-60.18.Chen RF, Li J, Zhu TT, et al. Fertility-sparing surgery for young patients with borderline ovarian tumors (BOTs): single institution experience.J Ovarian Res. 2016;9:16.19.Jia SZ, Zhang JJ, Yang JJ, et al. Risk of synchronous endometrial disorders in women with endometrioid borderline tumors of the ovary. J Ovarian Res. 2018;11(1):30. 20.Akeson M, Zetterqvist BM, Dahllof K, et al. Population-based cohort follow-up study of all patients operated for borderline ovarian tumor in western Sweden during an 11-year period. Int J Gynecol Cancer. 2008;18:453-459.21.Fortin A, Hazout A, Thoury A, et al. Assisted reproductive technologies after conservative management of borderline or invasive ovarian tumours. Gynecol Obstet Fertil. 2005;33(7-8):488-97.22.Park CW, Yang KM, Kim HO, et al. Outcomes of controlled ovarian hyperstimulation/in vitro fertilization for infertile patients with borderline ovarian tumor after conservative treatment.J Korean Med Sci. 2007;22 Suppl:S134-8.23.Mantzavinos T, Dimitriadou F, Papadias K, et al. Pregnancy after in vitro fertilization in a patient with borderline tumor of the ovary. Eur J Gynaecol Oncol. 1992;13(4):355-356.24.Gallot D, Pouly JL, Janny L, et al. Successful transfer of frozen-thawed embryos obtained immediately before radical surgery for stage IIIa serous borderline ovarian tumour: case report. Hum Reprod. 2000 Nov;15(11):2347-2350.25.Porcu E, Venturoli S, Damiano G, et al. Healthy twins delivered after oocyte cryopreservation and bilateral ovariectomy for ovarian cancer. Reprod Biomed Online. 2008;17(2):265-7.26.Bjrnholt SM, Kjaer SK, Nielsen TS, et al. Risk for borderline ovarian tumours after exposure to fertility drugs: results of a population-based cohort study. Hum Reprod. 2015;30(1):222-31.27.Rizzuto I, Behrens RF, Smith LA. Risk of ovarian cancer in women treated with ovarian stimulating drugs for infertility. Cochrane Database Syst Rev. 2019;6:CD008215 28.Stewart LM, Holman CD, Finn JC, et al. In vitro fertilization is associated with an increased risk of borderline ovarian tumours. Gynecol Oncol. 2013;129(2):372-376. 29.van Leeuwen FE, Klip H, Mooij TM, et al. Risk of borderline and invasive ovarian tumours after ovarian stimulation for in vitro fertilization in a large Dutch cohort. Hum Reprod. 2011;26(12):3456-3465.30.Franchi D, Boveri S, Radice D, et al. Ultrasonographic diagnosis and longitudinal follow-up of recurrences after conservative surgery for borderline ovarian tumors. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(6):756.e1-756.e9. 31.Franchi D, Boveri S, Fruscio R, et al. Imaging in gynecological disease (8): ultrasound characteristics of recurrent borderline ovarian tumors. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41(4):452-8.
体外受精-胚胎移植(IVF-ET,通常说的试管婴儿)治疗的控制性超促排卵过程中,多数采用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长方案进行降调节。GnRH-a 通过对垂体的降调节作用抑制内源性LH 峰,但可能对垂体功能产生持续抑制,影响黄体功能并直接影响子宫内膜的容受性;取卵过程抽吸卵泡时颗粒细胞的丢失使颗粒黄体细胞雌孕激素的分泌受损,也可导致黄体期功能不足,使胚胎种植和妊娠率降低。IVF 术后用药物促进或补充黄体的功能进行黄体支持可以改善病人黄体功能不足的缺陷, 相应提高胚胎种植率和妊娠率。黄体支持多开始于取卵日;若妊娠,多持续治疗至确诊临床妊娠或胎盘具有自主功能为止。目前临床采用的方案主要有补充孕激素、雌激素加孕激素以及HCG三种:一、补充孕激素黄体酮是黄体支持治疗的基本用药, 主要有肌内注射、口服和经阴道3种给药途径。1.肌内注射 肌内注射黄体酮针剂经济高效, 是目前临床最常用的给药方式。肌注黄体酮能提高黄体期血清孕酮浓度、改善黄体功能, 提高胚胎种植率和妊娠率, 改善IVF结局, 疗效确切。但最小有效剂量至今无统一标准, 不同中心黄体支持应用黄体酮的剂量差别很大, 从20mg /d到120mg/d。长期肌注黄体酮油剂注射可造成注射部位疼痛、红肿、硬结、炎性反应及变态反应影响药物吸收。2.口服 口服黄体酮是比较简便的方式,并且避免了肌注可能引起的红肿及其他局部不良反应。口服孕酮代谢的降解产物会产生嗜睡、头晕目眩、颜面潮红、胃酸分泌增多等副作用。至今口服黄体酮药物独立实验未发现致畸作用,保胎出生儿尚未有出生缺陷的报道,但仍需大样本的随机对照试验的证实口服黄体酮支持黄体的效果和安全性。目前在IVF黄体支持中可供采用的口服黄体酮主要有:安琪坦黄体酮胶囊, 200-300mg/d,1次或分3次服用。每次的用药剂量不得超过200mg;地屈孕酮片, 20-30 mg/d,1次或分2次服用,每次剂量不超过20mg(益玛欣黄体酮胶囊 200-300 mg/d,1次或2次服用。每次剂量不得超过200mg;琪宁黄体酮胶囊,200-300 mg/d, 1次或分2次服用。每次剂量不超过200mg。3. 经阴道给药 经阴道给药后,吸收迅速,无肝脏首过效应,药物作用直接到达子宫,提高子宫内膜组织局部的孕酮浓度,发挥局部内膜效应,全身不良反应最小。绝大多数研究显示,经阴道用孕酮效果优于口服; 较多研究显示其与肌注比较,也具有一定优势。经阴道给药方便、有效, 可能成为未来发展的趋势。可经阴道途径使用的孕酮制剂包括黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺酮,Crinone,每日1-2次,1次1支)、黄体酮胶囊(安琪坦、琪宁黄体酮胶囊,每日1-2次,1次1-2粒)、天然黄体酮栓(Cyclogest,每日1-3粒)以及黄体酮阴道环(Milprosa Progesterone Vaginal Ring,每周1次) 。此外,根据个体情况,可采用两种途径联合补充黄体酮,如:肌注加口服, 肌注加阴道给药,口服加阴道途径给药。二、在补充孕激素的基础上补充雌激素在辅助生殖过程中,在卵巢缺失或功能障碍妇女接受赠卵胚胎移植周期,雌激素需用于黄体支持。除此之外,补充雌激素是否会提高妊娠率仍有争议,黄体期是否应添加雌激素仍在探索中。目前荟萃分析结果认为现有的证据尚不足以证明IVF术后黄体支持加用雌激素是有益的。在IVF 周期黄体酮支持中添加雌激素是否有效可能与E2 的剂量、途径和或IVF 超促排卵的方案有关。目前可供IVF术后黄体支持采用的雌激素主要有戊酸雌二醇(补佳乐)、微粒化17β雌二醇(诺坤复)、17β雌二醇透皮吸收制剂(爱斯妥凝胶)。临床上较常用的是在补充孕激素的基础上添加口补佳乐每日1-3次,1次1-3粒。三、 补充HCG肌内注射HCG 促进雄激素芳香化转为雌激素及延长黄体寿命, 刺激体颗粒细胞雌孕激素的持续分泌,其次还可以刺激其他尚未明确的影响种植的黄体产物的分泌, 增强黄体功能。但由于用HCG进行黄体支持可增加卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生率,其临床应用受到一定限制,一般用于E2 水平较低的卵巢低反应患者。在IVF术后的黄体支持中,多与孕激素联合用药或与雌、孕激素联合用药,一般采用剂量为每周2-3次,1次1000-3000IU。IVF黄体支持中,较少单独使用HCG。新近有报道研究显示,对于卵巢正常反应的、采用短效GnRH-a诱发卵成熟的患者,两次1500 IU HCG注射可以有效支持黄体功能,并能有效避免OHSS 发生。四、其他GnRH-a在IVF术后黄体支持中的作用,近来也开始收到关注。有报道在采用200ug布舍瑞林诱导卵泡成熟后、予以 100 ug布舍瑞林每日3次、共15日以支持黄体,结果发现其黄体支持的效果与对照措施(10000 IU HCG注射诱导卵成熟后、给予阴道用微粒化黄体酮每日3次、每次200 mg)相当。有研究认为,GnRH-a用于黄体支持可能对在GnRH-拮抗剂(GnRH- antagonist)治疗的方案会更有效。但至今GnRH-a在IVF黄体支持中的临床应用资料尚少,还需更多研究为临床应用提供证据。总之,补充孕激素是目前IVF治疗中最常用的黄体支持方案。临床应用中应根据患者的促排卵方案、卵泡数、E2 水平、年龄等因素综合评估, 制定合理的个体化的方案, 尽量减少不必要的药物干预,做到更安全、有效的黄体期支持。主要参考文献:1. Geber S, Moreira AC, de Paula SO, Sampaio M. Comparison between two forms of vaginally administered progesterone for lutealphase support in assisted reproduction cycles. Reprod Biomed Online. 2007 Feb;14(2):155-82. Stadtmauer L, Silverberg KM, Ginsburg ES, Weiss H, Howard B. Progesterone vaginal ring versus vaginal gel for luteal support with in vitro fertilization: a randomized comparative study. Fertil Steril. 2013 Feb 11. pii: S0015-0282 (13) 00014-9. doi: 10.1016 / j. fertnstert.2012.12.052. [Epub ahead of print]3. Lin H, Li Y, Li L, Wang W, Zhang Q, Chen X, Yang D.Oral oestradiol supplementation as luteal support in IVF/ICSI cycles: a prospective, randomized controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Dec 31. pii: S0301-2115(12)00547-74. Tay PY, Lenton EA. Inhibition of progesterone secretion by oestradiol administered in the luteal phase of assisted conception cycles. Med J Malaysia. 2003 Jun;58(2):187-95.5. Kolibianakis EM, Venetis CA, Papanikolaou EG, Diedrich K, Tarlatzis BC, Griesinger G.Estrogen addition to progesterone for luteal phase support in cycles stimulated with GnRH analogues and gonadotrophins for IVF: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2008 Jun;23(6):1346-54. doi: 10.1093/humrep/den115. Epub 2008 Apr 11.6. Kol S, Humaidan P, Itskovitz-Eldor J. GnRH agonist ovulation trigger and hCG-based, progesterone-free luteal support: a proof of concept study. Hum Reprod. 2011 Oct;26(10):2874-7. doi: 10.1093/humrep/der220. Epub 2011 Jul 21.。02/14651858.CD004830.pub2.7. Pirard C, Donnez J, Loumaye E. GnRH agonist as luteal phase support in assisted reproduction technique cycles: results of a pilot study. Hum Reprod. 2006 Jul;21(7):1894-900. Epub 2006 Mar 23.
围绝经期和绝经妇女中,雌激素水平的低落促使血管舒缩症状的发生,也是外阴、阴道萎缩症状和骨质丢失的主要原因之一。激素替代治疗(HRT)对潮热多汗、睡眠障碍等围绝经期症状和泌尿生殖道萎缩及相关的症状有效,并可有效预防骨质疏松。对于围绝经期和绝经后患者,HRT最常用的形式是口服给药。此外还有经皮、经阴道等非口服途径。进行HRT时,应根据不同个体性激素缺乏的具体情况及由此而引起的不同临床表现,有针对性地选择适合于个体的性激素种类、给药途径和方法。1.口服途径口服雌激素对绝经期症状特别是血管舒缩症状如潮热、多汗等均有良好的作用,可预防绝经后雌激素缺乏引起的骨质疏松。HRT中常用的口服雌激素包括天然雌激素和合成雌激素。天然雌激素具有对肝代谢影响较弱、便于监测体内雌激素水平等优点。主要有补佳乐(戊酸雌二醇)、诺坤复(微粒化17β-雌二醇)、结合雌激素(倍美力)。其中,补佳乐和诺坤复常用方法为1 mg/d共21d,有子宫者需在后10d加用孕激素。结合雌激素口服0.3--0.625mg/d共28d,后期加用孕激素。也可采用结合雌激素和孕激素连续联合方案。合成雌激素中维尼安 (乙炔雌三醇环戊醚,Nylestriol)也用于HRT。可每2周2mg或每月5mg,长期服用。症状改善后维持量为每次1~2mg,每月1~2次。每月需加用孕激素。加用孕激素的剂量,在序贯方案中,原则上以可将内膜转化为分泌相为准,通常每周期连续10天(一般在周期第17~26天)。可选择的药物有琪宁200~300mg/d、益玛欣200mg/d,安琪坦10~20mg/d、安宫黄体酮6~10mg/ d、达芙通(地屈孕酮)10~20mg/ d、醋酸环丙孕酮1mg/ d,醋酸氯地孕酮1~2mg/ d、醋酸炔诺酮1~2mg/ d等。在连续联合方案中,每日剂量为上述的1/2~1/3。雌孕激素复方制剂也常用于HRT治疗中。目前应用较多的有克龄蒙(11片 2mg戊酸雌二醇和10片含2mg戊酸雌二醇及1mg醋酸环丙孕酮的复方制剂)、倍美盈(14片0.625 mg结合雌激素和14片含0.625 mg结合雌激素及5 mg醋酸甲羟孕酮的复方制剂)、倍美安(结合雌激素0.625mg和安宫黄体酮2.5 mg的复方制剂)、诺更宁(2mg微粉化17β-雌二醇与l mg醋酸炔诺酮的复方制剂)以及诺康律(由2mg微粉化17β-雌二醇与l mg醋酸炔诺酮组成的模仿生理周期的三相复方制剂),用法为每日1片连续口服21天,须停药至少一周。近年还有芬吗通(14片1mg/2mg 17β-雌二醇和14片含1mg/2mg 17β-雌二醇及10mg地屈孕酮的复合包装),也用于治疗萎缩性阴道炎、绝经期血管舒缩症状,每日1片口服。与传统的HRT 采用的激素明显的不同,利维爱(tibolone, 7-甲基异炔诺酮)是有弱雌、孕、雄激素活性的甾体化合物, 针对不同的靶组织器官分别具有雌、孕、雄三种激素样活性,被归为组织选择性雌激素活性调节剂(STEAR)。其代谢产物强烈抑制雌酮向E2 转化,故无乳腺癌及子宫内膜癌的危险,补充雄激素可使绝经后妇女精神饱满及促进性机能,且用药期间阴道出血相对较小,被认为是当今较接近于理想的绝经后HRT药物。一般每日口服2.5 mg,可根据患者症状改善程度对剂量进行调整,以最低有效剂量(如,1.25 mg/d即1/2量)维持,并且定期进行检查。2. 经皮途径雌激素经皮吸收,避免了肝脏首过效应,适用于有胃肠肝胆胰腺疾病及需要避免对肝脏代谢影响的患者。如严重高血压、血甘油三脂异常升高、糖尿病、栓塞史的妇女。以及不能耐受或不愿口服药物、口服不能很好吸收的患者。经皮雌激素制剂有贴剂、凝胶、软膏等剂型。常用的贴剂有:松奇(每片贴膜含有1.5 mg的半水合雌二醇活性成分),开始治疗时一周1片,连用3周,停用1周。并于使用贴片的最后5日加用孕激素,连续5日。如症状缓解不佳,几个月之后可增加剂量至一次2片,一周1次。可连用3周,停用1周,或持续应用。最大剂量为一次2片,每周更换,不能超时。此外还有欧适可 (每片贴膜含5 mg或10 mg 的17β雌二醇)、得美素(每片贴膜含2 mg或4 mg雌二醇)、更乐和伊尔贴片等,每天可分别向体内释放25 μg或50 μg17β雌二醇,每周贴2片。凝胶剂主要有爱斯妥凝胶(每半剂量尺相当于1.25 g,每1.25克含雌二醇0. 75 mg),已绝经者可每次用1.25-2.5 g,每日1次,涂于肩、臂、腹部和大腿等部位皮肤,连用25日,并自第14日开始加孕激素,连用12日,停1周,再重复治疗连用25天,停5天。有子宫者应与孕激素连用25天。尚未绝经者需在后期加用孕激素10~12天。苯甲酸雌二醇软膏也可用于皮肤,一次1.5g(含1.35mg苯甲酸雌二醇或0.98mg雌二醇)涂,一日1次,每月按月历1-24日连用,第15-24日每日合用孕激素。3. 经阴道途径雌激素经口服、经皮或肌肉注射途径(少用)给药对绝经后阴道干燥、性交痛、泌尿生殖系统感染、排尿困难、尿道烧灼痛等泌尿生殖道萎缩及萎缩性阴道炎症状都有作用,但改善外阴、阴道症状及体征最快的途径还是阴道内给药。常用的阴道用雌激素制剂有:倍美力软膏(每克含结合雌激素0.625mg) ,每次使用0. 5 ~2g, ,连续20天为一疗程,停药7天后开始第2疗程;欧维婷软膏(每克含雌三醇0.5mg) ,第1周内每天使用1次0.5 g软膏,然后根据缓解情况逐渐减低至维持量(如每周用2次); 更宝芬胶囊(普罗雌烯,德国默克),每枚含普罗雌烯10mg每日1次,20天为一疗程。如病因或影响因素持续存在,则可继续应用,或停药7天后再用。更宝芬胶囊阴道给药,药物直接作用于阴道黏膜,不被黏膜组织吸收,具有严格的局部雌激素作用,无全身雌激素效应。经阴道途径用雌激素对改善生殖道萎缩症状更具优势:起效更快、使用时间和剂量也更灵活。HRT的理想效果就是有效缓解血管舒缩症状、预防泌尿生殖器官萎缩、预防绝经后骨加速丢失、保护心血管功能,提高生活质量,同时无阴道出血,不增加癌的危险。根据不同个体卵巢功能衰退的状况、性激素缺乏的具体情况及由此而引起的不同临床表现,有针对性地进行生理性补充以期缓解症状、延缓退化性疾病的发生、提高生活质量而不引起重要的不良反应,是HRT的治疗原则。可根据患者主要症状严重程度、机体状况决定性激素的给药途径和使用剂量,并根据病人个体反应、随病情变化进行调整。需要强调,HRT应采用个体化治疗,选用最小有效剂量激素,把激素治疗的副作用降到最低限度,使患者安全受益。治疗期间必须尊重病人的意愿,并定期(每6个月)进行个体化风险/益处评估,,以便确定是否继续给药、调整或停止给药。
有报道,43-44岁妇女接受ART怀孕的几率大约是4-5%,45岁以上大约是1%。高龄妇女接受ART治疗结局不理想,年龄是最大的影响因素。最近在2012ESHERE会议上交流的一项意大利的研究:“43岁以上妇女要求ART, 治疗还是不治疗?”,有一定参考价值,简介如下。该生殖医学中心在充分告知受孕几率后、只对那些充分理解不良结局的高龄病人进行ART治疗。有622 病人接受咨询, 188 (30%) 人接受 ART治疗。其中: 173 人44-46岁,其中 15人超过 46 岁。 共进行342 周期,其中 153个周期 (45%) 取消;获得189 个卵,总共113 个胚胎用于移植 (启动周期的33%)。12例获临床妊娠,但4例早孕期流产。.病人活产率4%,按启动周期计算,活产率2%。 46 岁以上无1例活产。作者认为,高龄妇女有权利要求ART治疗,但是怀孕率很低。建议在病人充分咨询后、为其提供最后的怀孕机会。(C. Tabanelli1 et al.2012.ESHERE)